Emily P. Marogi, BS, BA. Ramael O. Ohiomoba, BA, MPH. Neil J. Stone, MD
گزانتومای فوران کننده، رسوبات لیپیدی موضعی در درم و سرنخ اولیه مهمی برای هیپرتری گلیسیریدمی شدید هستند. این پاپول‌های اریتماتوز یا زرد کوچک که در سطوح اکستانسور اندام‌ها، باسن و پشت قرار می‌گیرند، اغلب در طول بازدیدهای معمول نادیده گرفته می‌شوند و ثانویه به دلیل شناخت کم و معاینات محدود پوستی وجود دارد. ما ۳ مورد از بیماران مبتلا به گزانتومای فوران‌کننده و هیپرتری‌گلیسریدمی شدید را ارائه می‌کنیم که تحت بیوپسی پوست قرار گرفتند و هفته‌ها تا سال‌ها قبل از دریافت درمان مؤثر منتظر ماندند. برای به حداقل رساندن تاخیر بین ارائه و مدیریت موثر، موارد زیر را پیشنهاد می کنیم. ابتدا یک معاینه جامع پوست انجام دهید. دوم، به ارتباط بین سندرم متابولیک یا دیابت با هیپرتری گلیسیریدمی شدید توجه داشته باشید. سوم، چهار D هیپرتری گلیسریدمی ثانویه را ارزیابی کنید: رژیم غذایی/سبک زندگی، داروها/داروها و بیماری ها/اختلالات متابولیسم. در نهایت، درمان موثر را بلافاصله پس از شناسایی شروع کنید. این شامل شروع با رژیم غذایی با حداقل چربی و مداخله دارویی مناسب برای کنترل تری گلیسیرید همانطور که در دستورالعمل های اخیر ذکر شده است.
اهمیت بالینی: گزانتومای فوران کننده تظاهرات پوستی هیپرتری گلیسیریدمی است.
تشخیص دقیق، زمان تشخیص و درمان را کاهش می دهد و خطر پانکراتیت هیپرلیپیدمیک بالقوه کشنده را کاهش می دهد.
تشخیص گزانتومای فوران کننده، بالینی است، اما اغلب به دلیل عدم آشنایی و معاینات محدود پوستی، تشخیص داده نمی شود.
ارزیابی چهار D هیپرتری گلیسیریدمی ثانویه به مدیریت هدف کمک می کند. این موارد عبارتند از: رژیم غذایی/سبک زندگی، داروها ، و بیماری ها/اختلالات متابولیسم، از جمله بارداری.
معرفی: نه نامرئی نیست، اما غیرقابل توجه، واتسون. شما نمی‌دانستید کجا را نگاه کنید، و بنابراین همه چیزهای مهم را از دست دادید.» – شرلوک هلمز، «یک مورد هویت»
گزانتومای فوران کننده ضایعات پوستی “خوش خیم” هستند، اما اهمیت آنها در پیش بینی پانکراتیت هیپرلیپیدمیک اغلب ناشناخته است (شکل ۱ را ببینید). آنها زمانی تشکیل می شوند که ماکروفاژهای سلول فوم لیپوپروتئین ها را در حال انتقال به لایه زیر اندوتلیال می گیرند و در آنجا رسوبات لیپیدی موضعی در درم ایجاد می کنند. در معاینه بالینی، آنها به صورت پاپول های کوچک (۱-۴ میلی متر)، اریتماتوز یا زرد رنگ ظاهر می شوند که اغلب در سطوح اکستانسور اندام ها، باسن و پشت ظاهر می شوند. ضایعات اولیه ظاهری، هاله ای همراه با خارش و حساسیت دارند. بیوپسی پوستی این ضایعات سلول های التهابی را با رسوب چربی خارج سلولی بین رشته های کلاژن نشان می دهد.
شکل ۱ گزانتومای فوران کننده روی بازو.
اگرچه با بیوپسی پوست به راحتی تشخیص داده می شود، ما مواردی را ارائه می دهیم که در آن پزشکان هفته ها تا سال ها طول می کشد تا درمان موثر را شروع کنند. ما تأکید می کنیم که گزانتومای فوران کننده در صورت وجود سرنخ اولیه برای هیپرتری گلیسیریدمی شدید است. آنها همیشه زمانی رخ می دهند که یک بیمار با اختلال ارثی متابولیسم لیپید به علت ثانویه هیپرتری گلیسریدمی مانند داروها (به عنوان مثال، رتینوئیدها، استروژن ها، گلوکوکورتیکوئیدها)، رژیم غذایی نامناسب (مصرف الکل، رژیم غذایی پرچرب)، یا بیماری ها (دیابت با کنترل ضعیف) روی می دهد. . با این حال، تشخیص ممکن است با معاینه پوستی ناکارآمد همراه با عدم شناخت بالینی که این نشانه ای از هیپرتری گلیسیریدمی شدید است، مختل شود. این امر در موارد متوالی زیر که به ما ارجاع شده است، نشان داده شده است، که ابتدا توسط درماتولوژی مورد ارزیابی قرار گرفتند، تحت بیوپسی قرار گرفتند و سپس در درمان موثر هیپرتری گلیسیریدمی شدید خود تاخیر داشتند.
توضیحات مورد
مورد ۱
یک مرد ۴۳ ساله بدون سابقه پزشکی در ابتدا با سابقه ۲ ماهه پاپول های زرد با فرو رفتگی مرکزی(نافی شکل) در اندام فوقانی دو طرفه به اورژانس مراجعه کرد. او به یک متخصص پوست ارجاع داده شد که در ابتدا او را مبتلا به مولوسکوم کونتاژیوزوم تشخیص داد و او را با نیتروژن مایع درمان کرد. هشت ماه بعد، او با ضایعات جدید در اندام فوقانی و تحتانی دو طرفه خود به متخصص پوست مراجعه کرد، که باعث بیوپسی و تشخیص زانتومای فوران کننده شد و باعث آزمایشات آزمایشگاهی بیشتر شد (شکل ۱، شکل ۲ را ببینید). مشخص شد که هموگلوبین A1C (HbA1C) 9.2٪ و بیش از ۵۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر تری گلیسیرید دارد. اگرچه او جدای از علائم پوستی بدون علامت بود، اما متعاقباً به دلیل هیپرتری گلیسیریدمی شدید بستری شد، اما ثابت نشد که پانکراتیت هیپرلیپیدمیک دارد. او با یک دریپ انسولین تحت درمان قرار گرفت تا اینکه تری گلیسیرید او کمتر از ۱۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر شد. او با انسولین، فنوفیبرات ۱۴۵ میلی‌گرم، روزوواستاتین ۲۰ میلی‌گرم، اسیدهای چرب امگا ۳ مرخص شد و برای او رژیم غذایی سخت بدون چربی توصیه شد. او برای مدیریت بیشتر سرپایی و بهبود سطح تری گلیسیرید ناشتا به کلینیک چربی ما ارجاع شد.
شکل ۲ جدول زمانی موارد از بروز گزانتوم تا کنترل تری گلیسیرید.
مورد ۲
یک مرد ۳۷ ساله مبتلا به دیابت وابسته به انسولین h/o (HbA1C 8.2) فشار خون بالا، چربی خون، اختلال اسکیزوافکتیو (با مصرف لیتیوم و آریپیپرازول) و هیپرتری گلیسیریدمی شناخته شده (تری گلیسیرید بیش از ۲۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر)، به پزشک مراقبت های اولیه با یک ماه بثورات، مراجعه کرد. (شکل ۲ را ببینید) با اندیکاتور مولوسکوم کونتاژیوزوم تشخیص داده شد و با کرایوتراپی درمان شد. یک ماه بعد با پاپول های منتشر، زرد و خارش دار در قسمت فوقانی سینه، پشت و اندام های فوقانی و تحتانی دو طرفه به متخصص پوست مراجعه کرد. در بیوپسی این گزانتومای فوران کننده تایید شد. سپس او را به کلینیک لیپید و آزمایشگاه های ما ارجاع دادند که سطح تری گلیسیرید ۴۹۲۶ میلی گرم در دسی لیتر را تأیید کردند که در کمتر از ۲ ماه ۲۸۱۶ میلی گرم در دسی لیتر افزایش داشت. به دلیل تهوع و استفراغ اخیر، وی به دلیل مشکوک به پانکراتیت هیپرتری گلیسیریدمی و شروع درمان موثر برای کاهش تری گلیسیرید به اورژانس اعزام شد.
مورد ۳
یک مرد ۳۷ ساله بدون سابقه پزشکی قبلی، در سال ۲۰۱۵ به دلیل برآمدگی های جامد دردناک روی پوست خود به یک متخصص پوست مراجعه کرد (شکل ۲ را ببینید). تحت بیوپسی از ضایعاتش قرار گرفت و به او گفته شد که “به دلیل چربی است” و طبق گزارش ها، یک پانل کلسترول پیگیری سطح تری گلیسیرید بیش از ۳۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر را نشان داد. دو سال بعد، او برای گزانتومای فوران کننده به یک پزشک مراقبت های اولیه مراجعه کرد و مشخص شد که دارای تری گلیسیرید ۵۸۹۸ میلی گرم در دسی لیتر، کلسترول ۳۳۷ میلی گرم در دسی لیتر HbA1C 6.7٪ است. روزوواستاتین ۴۰ میلی گرم و متفورمین ۵۰۰ میلی گرم میلی گرم SR شروع شد اما بعد از ۲ ماه مصرف آن را متوقف کرد. بعداً در همان سال او با درد ربع فوقانی راست روبرو شد و تشخیص داده شد که پانکراتیت خفیف دارد. در ماه مه ۲۰۲۱، او به دلیل بدتر شدن راش به پزشک دیگری مراجعه کرد و مشخص شد که تری گلیسیرید ۹۲۱۶ میلی گرم در دسی لیتر، کلسترول تام ۸۵۵ میلی گرم در دسی لیتر و HbA1C ۱۰.۵درصد دارد. او برای کنترل تری گلیسیرید در بیمارستان بستری شد. تری گلیسیرید او در بدو ورود ۳۷۶۰ میلی گرم در دسی لیتر بود اما پس از ۳ روز تحت انسولین قطره ای با رژیم کم چربی و کربوهیدرات به ۸۲۹ میلی گرم در دسی لیتر کاهش یافت. سپس برای کنترل موثر چربی به کلینیک چربی ما ارجاع داده شد.
بحث
۳در هر سه مورد مذکور تأخیر بیش از حد بین تشخیص گزانتومای فوران کننده و مدیریت موثر تری گلیسیرید را نشان می دهد. ما این را مشابه تلاش‌ها برای بهبود “زمان در تا سوزن” می‌دانیم که پیامدهای جدی تاخیر در انفارکتوس حاد میوکارد را کاهش می‌دهد. به همین ترتیب، اگر تأخیر بیش از حد طولانی باشد، پانکراتیت هیپرلیپیدمیک می تواند منجر به نتایج بالقوه کشنده شود.
تشخیص گزانتومای فوران کننده، بالینی است. همانطور که در موارد ما دیده می شود، بیوپسی می تواند تاییدی باشد و می تواند برای رد احتمالات دیگر در تشخیص افتراقی، از جمله هیپرپلازی سباسه، کارسینوم سلول بازال ندولار، مولوسکوم کونتاژیوزوم، هیستوسیتوز سلول لانگرهانس، هیستوسیتوز سلول غیر لانگرهانس، گرانول منتشر شده و هیستیوسیتوم فوران کننده منتشر استفاده شود. با این حال، در شرایط سندرم متابولیک و تری گلیسیرید بالاتر از ۱۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر، ممکن است نیازی به بیوپسی نباشد. پس از تشخیص، بیماران باید همانطور که در بیانیه اجماع اخیر منتشر شده که شامل اقدامات خاص رژیم غذایی/سبک زندگی همراه با درمان دارویی کاهش چربی خون است، مدیریت شوند. گزانتومای فوران کننده معمولاً با نرمال شدن سطح تری گلیسیرید برطرف می شود و در تجربه ما نیاز به برداشتن جراحی را از بین می برد.
ما موارد زیر را برای به حداقل رساندن تاخیر بین بروز و مدیریت موثر پیشنهاد می کنیم. ابتدا، در بیماری که با ضایعات مربوط به گزانتومای فورانی مراجعه می کند، یک معاینه ساده و جامع از پوست، از جمله سطوح اکستانسور، پشت و باسن انجام دهید. معاینه پوست اغلب نادیده گرفته می شود و تنها ۸ درصد از شرکت کنندگانی که در ۱۲ ماه گذشته به یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه یا متخصص زنان و زایمان مراجعه کرده بودند، معاینه پوستی دریافت کردند. اگرچه بیشتر داده های موجود در مورد اهمیت معاینه پوست در زمینه غربالگری سرطان پوست جمع آوری شده است، مشابهات مهمی برای هیپرتری گلیسریدمی و گزانتومای فوران کننده با توجه به عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی، از جمله پانکراتیت حاد و بیماری قلبی عروقی وجود دارد. این اختلاف احتمالاً ناشی از محدودیت زمانی یا عدم آشنایی با تظاهرات بالینی این بیماری است. دوم، به ارتباط بین ویژگی های سندرم متابولیک یا دیابت با هیپرتری گلیسیریدمی شدید توجه داشته باشید. چاقی شکمی، افزایش تری گلیسیرید و قند خون بالا در هر یک از بیماران ما دیده شد، سرنخی که دلیل این گزانتومای فوران کننده یک اختلال متابولیک به راحتی قابل درمان است. سوم، چهار D هیپرتری گلیسیریدمی ثانویه را ارزیابی کنید: رژیم غذایی/سبک زندگی، داروهایی مانند استروئیدها، استروژن ها و گلوکوکورتیکوئیدها و بیماری ها/اختلالات متابولیسم مانند دیابت کنترل نشده، افزایش وزن اخیر و بارداری (تری گلیسیرید در هر سه ماهه افزایش می یابد). چهارم، شروع مدیریت موثر شامل رژیم غذایی بدون چربی. هنگامی که تری گلیسیرید به بالای ۱۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر می رسد، گیرنده های متابولیسم تری گلیسیرید اشباع می شوند و ادامه رژیم غذایی پرچرب و عدم اصلاح، علت ثانویه منجر به هیپرتری گلیسیریدمی شدید و پانکراتیت هیپرلیپیدمیک می شود. درمان با استاتین زمانی که تری گلیسیرید بیش از ۲۰۰۰ میلی گرم در دسی لیتر است، پاتوفیزیولوژی زمینه ای را پاسخ نمی دهد. در نهایت، نگاه دقیق به ارتباط معاینه پوست با هیپرتری گلیسیریدمی شدید و چهار D هیپرتری گلیسیریدمی ثانویه، می تواند منجر به کنترل زودهنگام متابولیک، رفع زانتومای فوران کننده و اجتناب از پانکراتیت هیپرلیپیدمیک شود.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 4, P444-447, APRIL 01, 2022
