Ankita Ashoka, MBBS. Jawad Bilal, MD
سندرم لنفوپرولیفراتیو خود ایمنی (ALPS) یک اختلال نادر است که با اختلال در تنظیم هموستاز لنفوسیت ها مشخص می شود. میزان شیوع و شیوع واقعی ALPS هنوز نامشخص است زیرا اکثر بیماران به اشتباه تشخیص داده می شوند یا تشخیص داده نمی شوند. تشخیص زودهنگام ALPS بسیار مهم است زیرا درمان موثر می تواند عوارض و مرگ و میر را در اکثر بیماران کاهش دهد.
یک آقای ۲۴ ساله اسپانیایی بدون سابقه پزشکی برای ارزیابی ترومبوسیتوپنی به بیمارستان ما ارجاع شد. وی سابقه ۹ ماهه توده بدون درد در قسمت چپ گردن داشت. او تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، خستگی نداشت و در معرض مواد شیمیایی نبود. سابقه خانوادگی لوپوس اریتماتوز سیستمیک، در خواهرش مهم بود. در معاینه فیزیکی یک توده پلاستیک مانند کوچک متحرک در ناحیه زیر فک تحتانی داشت. در نتایج آزمایشگاهی تعداد گلبولهای قرمز خون m/mm۳۶.۰۴، تعداد گلبولهای سفید خون k/mm۳۱.۶ و تعداد پلاکتها k/mm۳۱۶ بود.در پانل متابولیک پایه ،میزان ویتامین B12 و فولات، هاپتوگلوبین، گلوکز-۶-فسفات دهیدروژناز قابل توجه نبود. در سی تی اسکن گردن، شکم و لگن چندین غدد لنفاوی گردنی، لنفادنوپاتی زیر بغل و اینگوینال و اسپلنومگالی داشت. سل، مونونوکلئوز عفونی، کوکسیدیویدومیکوز، سیفلیس و HIV منفی بودند.
در اسمیر محیطی مگاکاریوسیتهای مربوط به پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی یافت شد. بیوپسی مغز استخوان، نشاندهنده هیپرسلولاریتی خفیف مغز استخوان ، با خونسازی سه مرحله ای و هیپرپلازی مگاکاریوسیت بود. در فلوسیتومتری لوسمی و لنفوم منفی بود. بیوپسی غدد لنفاوی زیر فک در قسمت سمت چپ، هیپرپلازی لنفوئید واکنشی با فولیکول های غول پیکررا نشان داد. تمرین خود ایمنی برای anti-Ro ، anti-La، فاکتور روماتوئید، آنتی سیترولین، DNA دو رشته ای، صفحه نمایش آنتی ژن لنفوسیتی و انسانی، منفی بود، اما برای آنتی بادی آنتی نوتروفیل مثبت بود. مکمل ۳، مکمل ۴، سطح ایمونوگلوبولین (Ig A، IgM، IgG4) طبیعی بود، اما سطح IgG به ۱۷۲۹ افزایش یافت. اینترلوکین محلول -۱۰ به میزان ۱۸ افزایش یافت (۱۸ ≤). در پانل زیر مجموعه لنفوسیت ها: تعداد گلبول های سفید خون – ۱۴۱۳ سلول/uL فلوسیتومتری، لنف ها – ۴۸٪ فلوسیتومتری ، لنف ها – ۶۷۲ سلول/uL فلوسیتومتری مطلق، CD3: 85٪، CD 4:32.5٪، CD8:38.2 ، CD19: 10.3 ، CD3 مطلق ۵۸۸/uL ، CD4 مطلق ۲۱۸/uL ، CD8 مطلق ۲۵۷/uL ، CD19 مطلق ۷۳/uL، نسبت CD4/CD8:0.9. تشخیص ALPS بر اساس سابقه لنفادنوپاتی مزمن، اسپلنومگالی و ۹.۵٪ CD3 و آلفا بتا سلول دبل منفی انجام شد.سپس وی با ایمونوگلوبولین داخل وریدی تحت درمان قرار گرفت و در پی آن بهبود قابل توجهی در تمام رده های سلولی مشاهده شد.
بیمار با دستورالعمل پیگیری ایمونولوژی سرپایی برای آزمایش ژنتیک بیشتر مرخص شد.
بحث: ALPS معمولاً به دلیل وجود نقص در مسیر لیگاند Fas/Fas که به طور معمول تغییر شکل بدخیم لنفوسیت ها را سرکوب می کند بوجود می آید در نتیجه بیماران مبتلا به ALPS در معرض خطر بیشتری برای لنفوم هستند. تظاهرات بالینی شامل لنفادنوپاتی، اسپلنومگالی و سیتوپنی است. تشخیص ALPS بر اساس مجموعه ای از ویژگی ها است (جدول). وجود تعداد زیاد سلولهای T دبل منفی در فلوسیتومتری مخصوص ALPS است. درمان عمدتاً بر درمان عوارض ALPS، از جمله سیتوپنی های خود ایمنی و تکثیر لنفوسیتها متمرکز است. استروئیدها و ایمونوگلوبولین داخل وریدی انتخاب اولیه درمان هستند. داروهای ریتوکسیماب، مایکوفنولات موفتیل، هیدروکسی کلروکین، پنتوستاتین، سیرولیموس و درمان های ترکیبی برای سیتوپنی های مزمن مقاوم آزمایش شده است. در حال حاضر برداشتن طحال برای درمان سیتوپنی ها به دلیل خطر ابتلا به سپسیس پس از اسپلنکتومی و عود در سیتوپنی ها توصیه نمی شود. علل عمده بیماری و مرگ و میر شامل سپسیس، سیتوپنی های خطرناک و ایجاد لنفوم است.
جدول : معیارهای تشخیصی ALPS تجدید نظر شده
ALPS اغلب به دلیل همپوشانی علائم با سایر اختلالات روماتیسمی و لنفو پرولیفراتیو بطوراشتباه تشخیص داده می شود. هنگامی که بیماران با علائم لنفو پرولیفراتیو و سیتوپنی می باشند، پزشکان باید بیماری ALPS نیز را مد نظر داشته باشند. با توجه به خطر بالای لنفوم در این بیماران، پیگیری دقیق توصیه می شود.
The American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 9, E490-E491, SEPTEMBER 01, 2021
