مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت
در بخش مراقبت های ویژه پزشکی، ارزیابی قابل اعتماد در کنار بالین حجم خون مرکزی بیمار در حال حاضر بیش از هر زمان دیگری مهم است. با افزایش شیوع نارسایی قلبی، بیماران مسن بیشتری با تنگی نفس حاد ثانویه به افزایش حجم، بستری می شوند.
بهترین راه برای تخمین حجم خون در بالین، اندازه گیری فشار ورید ژوگولار است. به همان اندازه که فشار بالای ورید ژوگولار در بیمار تنگی نفس مهم است، فشار پایین ورید ژوگولار در بیمار کم فشار خون نیز مهم است. افتادن و علائم وضعیتی نیز تظاهرات شایعی هستند که معمولاً ثانویه به هیپوولمی مرکزی هستند. علل شایع عبارتند از عفونت، خونریزی و کم آبی بدن که اغلب با داروهای نارسایی قلبی و فشار خون بالا تشدید می شود. در این بیماران، فشار ورید ژوگولار باید قبل از کاهش درمان دیورتیک و گشادکننده عروق به دقت ارزیابی شود. در طول تدریس بالینی، دانشجویان اغلب برای شناسایی با اطمینان شکل موج فشار ورید ژوگولار تلاش می‌کنند و وقتی به وضوح نشان داده شود، شک می کنند. فشار ورید ژوگولار به صورت عمودی از زاویه استرنوم تا بالای شکل موج (سطح نرمال ۰-۳ سانتی متر) اندازه گیری می شود، اما باید به خاطر داشت که این مقدار فشار ورید مرکزی را زمانی که قفسه سینه بیش از حد متسع شده است، کمتر نشان می دهد. پزشکان از همه درجات اغلب در برآورد سطح و اهمیت فشار غیرطبیعی ورید ژوگولار شکست می خورند. زمانی که فشار وریدی بسیار بالا یا بسیار پایین است، یافتن قسمت بالایی شکل موج اغلب زمانی که گردن عضلانی، مودار، چروکیده یا ژولیده است و بیمار تنگی نفس دارد، یا در حال بلع، صحبت یا حرکت فعالانه سر است، دشوار است. دید وریدهای ژوگولار ممکن است با تغییر زاویه مشاهده و نور تابشی، یا با افزایش فشار داخل قفسه سینه، به عنوان مثال، در حین بازدم، بهبود یابد.
فشار ورید ژوگولار چگونه باید بررسی شود؟ قبل از هر چیز، عضلات گردن باید با نگه داشتن سر در حالت خنثی، شل شوند. ناظران اولیه فشار ورید ژوگولار (مکنزی و لوئیس) به وضوح بیان کردند که سر نباید چرخانده یا بیش از حد کشیده شود. در نهایت، تنه باید به هر زاویه ای که شکل موج وریدی را آشکارتر می کند، معمولا بین ۳۰ تا ۴۵ درجه خم می شود. اگر فشار ورید ژوگولار به راحتی دیده نشود به دلیل اینکه فشار ورید مرکزی پایین است، شکل موج تنها زمانی قابل مشاهده خواهد بود که وریدهای گردن با دراز کشیدن بیمار تا سطح قلب پایین بیایند. در حالت ایده آل، این کار باید به صورت غیرفعال و تدریجی با استفاده از شیب الکترونیکی قسمت انتهایی تخت انجام شود و در عین حال همچنان گردن را مشاهده کنید. هر شکل موج جدیدی که در طول این مانور ظاهر شود، طبق تعریف، وریدی است. هنگامی که فشار وریدی بالا باشد و شکل موج با خم کردن غیرفعال تنه تا ۹۰ درجه نمایان شود، همین اصل اعمال می شود.
هنگامی که به دنبال شکل موج فشار ورید ژوگولار هستید، موقعیت سر بسیار مهم است. وریدهای ژوگولار خارجی خارج از سر استرنوم عضله استرنوکلئیدوماستوئید قرار دارند و بنابراین اغلب راحت‌تر از سیاهرگ‌های ژوگولار داخلی دیده می‌شوند که تا حدی در ناودان وسط سر استرنوکلیدوماستوئید مدفون هستند (شکل). با این حال، آنها مستعد انسداد توسط دریچه ها، عضلات سطحی، فاسیا و فشارهای خارجی هستند، بنابراین ضروری است که شکل موج وریدی معمولی شناسایی شود که نشان دهنده ارتباط مستقیم بین ورید ژوگولار خارجی و دهلیز راست است. برخی از متون بسیار معتبر معاینه فیزیکی توصیه می کنند که به طور معمول سر را به سمت چپ بچرخانید و به ترتیب مثلث های قدامی و خلفی گردن را برای نبض های داخلی و خارجی ژوگولار مشاهده کنید. این دستورالعمل اغلب با نمودارها و عکس‌هایی تقویت می‌شود که سر را در وضعیت چرخش چپ ثابت نشان می‌دهند. ما مشاهده کرده‌ایم که چرخش سر به چپ، فعال یا غیرفعال، ممکن است شکل موج خارجی ژوگولار را سخت‌تر کند. مکانیسم احتمالی «میرایی» در اینجا کاهش جریان ورید ژوگولار است که توسط مطالعات داپلر رنگی در طول قرار دادن کاتتر نشان داده شده است و ثانویه به فشار یا کشش عضله استرنوکلیدوماستوئید راست است. علاوه بر این، مانور به طور کامل رگ های گردن در سمت چپ را از دید محو می کند. این مهم است زیرا از نظر آناتومی، وریدهای ژوگولار کاملاً متقارن نیستند و در برخی بیماران شکل موج به راحتی در سمت چپ دیده می شود. در نهایت، چرخاندن سر به سمت چپ نیز ممکن است طول همپوشانی بین ورید کاروتید و ژوگولار داخلی را افزایش دهد و تشخیص شکل موج آنها را دشوارتر کند. مجاورت این عروق اغلب تشخیص شکل موج ورید ژوگولار داخلی غیر قابل لمس از نبض کاروتید را بسیار سخت می کند.
شکل: پانل سمت راست نمای قدامی آناتومی مربوط به گردن را نشان می دهد. توجه داشته باشید که وریدهای ژوگولار خارجی روی سطح استرنوکلیدوماستوئید قرار دارند، در حالی که وریدهای ژوگولار داخلی عمیق‌تر هستند و از خط شریان‌های کاروتید مشترک (فلش‌های سیاه) پیروی می‌کنند. عکس های پانل سمت چپ نمای قدامی “حیات واقعی” گردن را با سر تا حدی در حالت خنثی [غیر چرخشی] کشیده نشان می دهد. بخش های ترقوه ای (C) و استرنال (S) عضله استرنوکلیدوماستوئید نشانه های اصلی هستند. ورید ژوگولار خارجی (EJV) در کنار قسمت ترقوه دیده می شود، در حالی که ورید ژوگولار داخلی کمتر آشکار است و ناودان را در قسمت داخلی قسمت استرن پر می کند.
اگرچه چرخش سر توسط مک کنزی و لوئیس، که برای اولین بار ارزش بالینی اندازه‌گیری فشار ورید ژوگولار در بالین را برجسته کردند، منع شد، اما متأسفانه به نحوی در آموزش ما رخنه کرده است. کتاب های درسی جامع پزشکی استاندارد در مورد چرخش پیشنهاد نمی کنند، به این معنی که سر باید در وضعیت خنثی بماند. جوزف پرلوف، متخصص قلب و عروق معروف، در کتابچه راهنمای معاینه قلب و عروق خود، تصویری را که سر را به سمت چپ چرخانده است، به عنوان نمونه ای از نحوه عدم قرار دادن بیمار در وضعیت قرار داده است. متأسفانه، به دلایل اشتباه، به نظر می رسد این تصویر ناخودآگاه به برخی از نویسندگان و معلمان، رخنه است. نتیجه این است که آموزش ما ناسازگار است و اندازه گیری فشار ورید ژوگولار، یکی از مفیدترین و ظریف ترین مهارت های بالین را سخت تر از آنچه لازم است می کند.
در پایان، ما دانشجویان خود را تشویق می‌کنیم تا مهارت‌های لازم برای شناسایی مطمئن فشار ورید ژوگولار را با صرف زمان برای اطمینان از شل شدن عضلات گردن، با حمایت سر و تا حدی در حالت خنثی توسعه دهند. تنه باید با زاویه ای تنظیم شود که شکل موج را به بهترین نحو نشان دهد.
David L. Jardine, MD. Philip Adamson, PhD. Ian G. Crozier, MD
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 5, P552-554, MAY 01, 2022
