Yoji Hoshina, MD. Shamis Fallah, MD. Virginia Baker, MD
نوریت بینایی نوعی نوروپاتی التهابی بینایی است که یک یا هردو عصب بینایی را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماران از دست دادن حدت بینایی و دشواری در درک رنگها را گزارش می دهند. درد در حرکات چشمی نیز متداول است (۹۲%). در اغلب موارد، نقص شاخه آوران عصب مردمک مشاهده می شود، هرچند این مورد مختص نوریت بینایی نیست. در واقع، در میگرن شبکیه چشم با تغییرات بینایی مثبت یکطرفه ظاهر می شود و می تواند در موارد نادر با نقص مردمک آوران همراه گردد. ما یک مورد نوریت بینایی تقلید کننده ی میگرن با اورا ی بینایی را گزارش می کنیم که از قبل به عنوان یک علت ثانویه ی سردرد شناخته نشده است.
گزارش مورد
مردی ۳۷ ساله با سابقه ی پزشکی قبلی میگرن با اورا از زمان کودکی که آغاز کننده ی اورای بصری “معمول” وی بود، با سردرد مداوم در همان سمت و تغییرات بینایی که از ۶ روز قبل از ویزیت ایجاد شده بودند، به واحد اورژانس مراجعه نمود. وی اورا ی بصری خود را به عنوان نورهای درخشان یکطرفه و تصاویر موجدار توصیف نمود. بیمار همچنین شروع تدریجی و حس فشار مداوم در قسمت پیشانی با حساسیت به نور و صدا را گزارش نمود. وی درد ناشی از حرکت چشم یا درد پشت چشم ، مواد شناور در بینایی، سردرد رعد و برقی، یا هرگونه ضعف یا خواب رفتگی و بیحسی در بدن خود را انکار می نمود. معاینه ی فیزیکی عصبی او حاکی از کاهش حدت بینایی و میدان بینایی چشم چپ بود. عدم اشباع رنگ را انکار می کرد. نقص مردمک آوران +۳ در چشم چپ مشاهده گردید. معاینه ی چشم پزشکی حاکی از کاهش میدان بینایی در میدان های تحتانی چشم چپ بود. توموگرافی انسجام نوری هیچگونه ناهنجاری را نشان نمی داد. هیچگونه شواهدی از نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی وجود نداشت. تست های روتین خون تنها به جهت لکوسیتوز خفیف قابل تامل بود. ESR و CRP در محدوده ی نرمال بودند. ام آر آی مغز با کنتراست حاکی از نامتقارن بودن عصب بینایی خلفی چپ با نزدیک شدن به کیاسمای بینایی بود. هیچگونه فشار فوقانی T2 دیگری وجود نداشت. پانکچر ناحیه ی کمری انجام شد که در مورد افزایش پروتئین پایه میلین ۸.۱ نانوگرم در میلی لیتر (محدوده مرجع، ۰.۰-۳.۸ نانوگرم در میلی لیتر) قابل توجه و برای نوارهای اولیگوکلونال صفر بود، و در موارد دیگر قابل توجه نبود. تشخیص نوریت بینایی برای بیمار داده شد و درمان با پردنیزولون خوراکی ۱۲۵۰ میلی گرم به مدت ۵ روز آغاز گردید. هاله ی بصری، سردرد و حدت بینایی وی با مصرف استروئیدها به طور قابل توجهی بهبود یافت و بیمار از آن زمان عارضه ی عصبی عود کننده ای نداشت.
بحث
در این گزارش موردی، بیماری را تشریح می نماییم که با سابقه ی اورای بصری و میگرن “معمولی” که در ابتدا به صورت میگرن شبکیه ظاهر شده بود، به اورژانس مراجعه نمود. علایم بیمار از جمله سردرد همان سمت و پدیده های بینایی مثبت با ویژگی های میگرن همسو هستند که نیازی به تصویربرداری جمجمه ندارد. با این وجود، طول مدت حضور اورا موجب ارزیابی بیشتر گردید و بیمار در نهایت مبتلا به نوریت بینایی تشخیص داده شد.
این گزارش موردی اهمیت شناسایی پرچم های قرمز برای تشخیص جایگزین را برجسته می نماید، حتی زمانی که یک بیمار میگرن قبلی همراه با اورای بصری قبلی خود را توصیف می کند. نوریت بینایی تنها یک تقلیدکننده ی میگرن معمولی نیست زیرا تغییرات مثبت بینایی و شاخصه های میگرنی بطور معمول وجود ندارند. بعلاوه، این بیمار هرگونه درد در هنگام حرکات چشم یا اشباع رنگ را که باید در مورد نوریت بینایی انتظار داشت، انکار می نمود. با این وجود، توجه ویژه به مدت زمان طولانی اورا ی بیمار ارزیابی بیشتر با تصویربرداری MRI را ضروری می نماید. هرچند ممکن است که بیمار بطور مستقل هم میگرن و هم نوریت بینایی داشته باشد، پاسخ پایدار تمامی علایم به استروئیدها یک تشخیص واحد را پشتیبانی می نماید.
این مورد نشان دهنده ی اهمیت سوء ظن بالا به علل ثانویه ی سردرد در شرایط وجود طولانی مدت هاله ی بصری است، خصوصا زمانی که یک طرفه باشد. در شرایط طولانی شدن هاله ی بصری، نقص مردمک آوران، یا کاهش حدت بینایی، بیمار باید تحت ارزیابی از لحاظ نوریت بینایی قرار بگیرد.
American Medicine Journal. VOLUME 134, ISSUE 11, E548-E549, NOVEMBER 01, 2021
