Scott L. Hagan, MD. Stephen D. Farris, MD
یک مرد ۵۲ ساله مبتلا به سرطان متاستاتیک با محل اولیه نامشخص به کلینیک مراقبت های اولیه، برای ارزیابی سبکی سر مراجعه کرده است. دو روز قبل، بیمار پس از یک اپیزود از سنکوپ در حالت ایستاده به بخش اورژانس مراجعه کرد. در ابتدا با فشار خون پایین، او یک بولوس نرمال سالین یک لیتری دریافت کرد، فشار خون او بهتر شد و دیگر احساس سبکی سر نداشت. فرض بر این بود که علائم وی به دلیل ثانویه به دریافت خوراکی ناکافی بوده و وی ترخیص شد. ۲۴ ساعت بعد سبکی سر بازگشت و ۲ روز بعد برای ارزیابی به مطب مراقبت های اولیه خود آمد.
در تریاژ کلینیک، علائم حیاتی عبارت بودند از: ضربان قلب ۱۱۷ ضربان در دقیقه، فشار خون۶۱/۱۰۷میلی متر جیوه و اشباع اکسیژن ۹۴٪ در هوای محیط. او سبکی را توصیف کرد که با ایستادن و فعالیت بدتر می شود. او در طی ماه گذشته سرفه مداوم و با خلط کم داشت و تنگی نفس افزایشی با فعالیت در ماه گذشته داشت.
سابقه پزشکی وی در مورد بدخیمی قابل توجه بود که پس از رادیوگرافی قفسه سینه برای سرفه مداوم، لنفادنوپاتی ناف ریه را نشان داد و نمونه برداری توسط برونکوسکوپی، کارسینوم نوع نامشخص را نشان داد. در غیر این صورت، او مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس عود کننده و بهبود یابنده با از دست دادن حسی باقی مانده در زیر زانو بود.
در معاینه، او با تنفس اندکی سخت ظاهر شد. در معاینه کراکل هر دو قاعده بدون ویز وجود داشت. ضربان ورید ژوگولار افزایش یافته بود و ردیابی ادم دو طرفه اندام تحتانی وجود داشت، اما صداهای طبیعی قلب بدون هیچ گونه سوفل، مالش یا گالوپ بود. با لمس شریان رادیال در مچ دست راست، نبض نرم ضعیف تا عدم وجود نبض (علی رغم وجود صداهای قلب در سمع قلب) در هنگام دم و به دنبال آن نبض مداوم قوی تری در حین بازدم، مشخص شد.
با توجه به متاستاز شناخته شده بیمار به مدیاستینوم و پارادوکس نبض قابل لمس، تامپوناد قلب مشکوک بود. پزشک بالینی دستور اکوکاردیوگرام اورژانسی را صادر کرد و بیمار مستقیماً از مراقبت های اولیه به آزمایشگاه اکوکاردیوگرام منتقل شد. این مطالعه از نظر تامپوناد قلب مثبت بود (شکل). پریکاردیوسنتز اورژانس در عرض ۹۰ دقیقه از ارزیابی اولیه انجام شد. ۹۵۰ سی سی مایعات سنگین برداشته شد و سبکی سر و تاکی کاردی بیمار برطرف شد. وی برای نظارت بیشتر مستقیماً در بخش مراقبت های ویژه قلب بستری شد. پس از آن وضعیت او تثبیت شد و ترخیص شد اما ۲ ماه بعد از پیشرفت سرطان، درگذشت، با معاینه پس از مرگ، کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک با تشخیص افتراقی سارکوماتوئید مشخص شد.
تصاویر: اکوکاردیوگرام (A) فروپاشی بطن راست دیاستولیک اولیه (فلش آبی) در برش محور طولی پاراسترنال توسط تصویربرداری حالت M را نشان می دهد و (B) ۳۵٪ واریانس در حداکثر بازدم (پیکان نارنجی) و دم (پیکان قرمز) سرعت موج الکترونیکی دریچه میترال حالت M.
با استفاده از فشار سنج دستی، پزشکان می توانند از نظر پارادوکسوس تپش (که به عنوان کاهش فشار خون سیستولیک >10 میلی متر جیوه با دم از آن تعریف می شود) آزمایش کنند، که ۸۲٪ حساسیت برای تامپوناد قلبی دارد. با این حال، با افزایش استفاده از کاف های فشار خون اتوماتیک، پزشکان ممکن است دسترسی آسان به این دستگاه و آشنایی با آن را از دست بدهند. در بسیاری از بیمارانی که بیش از ۱۵ میلی متر جیوه کاهش دارند ، به طور محسوس، قدرت نبض رادیال، خود کاهش می یابد. اقلیتی از این بیماران دارای پارادوکس کامل خواهند بود که در آن نبض رادیال هنگام دم وجود ندارد. در بیماران مبتلا به بیماری پریکارد، علائم نارسایی قلبی باید بررسی شود. علائم حیاتی، معاینه رگهای گردن، سمع قلب و مشاهده قدرت ضربان شریان رادیال با چرخه تنفسی باید اولین خط معاینه فیزیکی باشد، اما پزشکان باید به یاد داشته باشند که هیچ علامتی برای تامپوناد قلب، ۱۰۰٪ حساس نیست.
مجموعه مواردی از تامپوناد قلب تقریباً به طور انحصاری تشخیص در بخش اورژانس یا بیمارستان را توصیف می کند و این نویسندگان می توانند تنها یک گزارش منتشر شده از تامپوناد قلب را پیدا کنند که به طور خاص در مراقبت های اولیه مشکوک است. در حالی که تامپوناد قلبی یک فوریت پزشکی است، بسیاری از بیماران با علل پزشکی تامپوناد، بسیار بدحال نیستند و بنابراین فرصت اولیه برای ارزیابی ممکن است در محیط مراقبت های اولیه ایجاد شود. ارائه دهندگان مراقبت های اولیه باید علائم و نشانه های بالینی تامپوناد را در بیماران در معرض خطر بیماری پریکارد تشخیص دهند.
American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 6, E382-E383, JUNE 01, 2021
