Daniel J. Chu, MD. Amjad M. Ahmed, MBBS. Waqas T. Qureshi, MD. Kershaw V. Patel, MD
بیماری مزمن کلیوی که ۱۰ تا ۱۳ درصد از جمعیت ایالات متحده را درگیر کرده است، به علت تاثیرات قابل توجه بر عوارض و مرگ و میر، در سراسر جهان به عنوان عامل اصلی هزینه های مراقبت های بهداشتی در نظر گرفته می شود. اختلال عملکرد کلیوی، از طریق مسیرهای پاتوفیزیولوژیک متعدد بیماران را در معرض پیامدهای نامطلوب بیماری قلبی عروقی قرار می دهد. با این حال، ممکن است حسابگرهای معمول مورد استفاده ی ریسک بیماری های قلبی عروقی در این جمعیت بیمار به خوبی کالیبره نشده باشند، زیرا افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی به خوبی در گروه های مشتق مورد استفاده برای ساخت این ماشین حساب های خطر نشان داده نشده اند. در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، افزودن تخمین نرخ فیلتراسیون گلومرولی و نسبت آلبومین به کراتینین به عوامل خطر بیماری قلبی عروقی سنتی، بهبود دقت پیش بینی رویدادهای بیماری قلبی عروقی را در پی داشته است. بنابراین، جهت شناسایی عوامل خطر جدید برای اصلاح پیش آگهی در این جمعیت بیمار، به تلاش های بیشتری نیاز است.
آمادگی قلبی تنفسی به یک معیار فیزیولوژیکی عینی اشاره دارد که ظرفیت سیستم گردش خون و تنفس فرد را جهت انتقال و استفاده از اکسیژن در عضله ی اسکلتی فعال از نظر متابولیکی در طول ورزش نشان می دهد. مهمتر از همه، معیاری یکپارچه و تحت تاثیر چندین عامل از جمله عادات فعالیت بدنی، چاقی، ژنتیک و عوامل خطر سنتی می باشد. در طول چهار دهه ی گذشته، مطالعات متعددی حاکی از تاثیر مطلوب آمادگی قلبی تنفسی بر پیامدهای نامطلوب طولانی مدت بوده اند. آمادگی قلبی تنفسی بالاتر با کاهش عوامل خطر بیماری قلبی عروقی، عوارض جانبی قلبی عمده و نیز مرگ و میر کلی در ارتباط است.
مطالعات پیشین حاکی از این است که ورزش، بهبود عملکرد در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی را در پی دارد. آمادگی قلبی تنفسی ضعیف در میان بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی علاوه بر افزایش سفتی آئورت، افزایش بار بعد از بطن چپ و عملکرد ضعیف بطن چپ، به طور مستقل با بار بالایی از عوامل خطر قلبی عروقی در ارتباط است و باعث ایجاد محیطی از افزایش خطر کلی قلبی عروقی می گردد.
تا به امروز، اطلاعات کمی در مورد اهمیت پیش آگهی آمادگی قلبی تنفسی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی وجود دارد. هدف ما ارزیابی ارزش پیش آگهی آمادگی قلبی تنفسی جهت پیش بینی مرگ و میر در میان بیماران دارای اختلال در عملکرد کلیه بود. فرض بر این شد که در پیش بینی مرگ و میر در این جمعیت بیماران پرخطر، آمادگی قلبی تنفسی ارزش افزایشی را برای عوامل خطر سنتی فراهم می نماید. از آنجایی که ناتوانی کرونوتروپیک می تواند موجب آمادگی قلبی تنفسی پایین گردد، ما رابطه ی متقابل بین ناتوانی کرونوتروپیک و آمادگی قلبی تنفسی در میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی را نیز بررسی نمودیم.
این مطالعه با هدف بررسی ارتباط آمادگی قلبی تنفسی و مرگ و میر ناشی از تمامی علل در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی انجام شد.
روش ها: ما یک گروه گذشته نگر از بیماران از سیستم بهداشت هنری فورد را که بطور بالینی تحت تست استرس ورزش با آمادگی قلبی تنفسی پایه و اندازه گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی قرار داشتند، مورد مطالعه قرار دادیم. آمادگی قلبی تنفسی به عنوان معادل متابولیک کار بیان شد و عملکرد کلیوی بر اساس میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده، در چند مرحله طبقه بندی شد. مدل های خطر نسبی کاکس با تنظیم چند متغیره جهت بررسی ارتباط بین معادل های متابولیک کار و مرگ و میر ناشی از همه علل در میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل ۵-۳ مورد استفاده قرار گرفتند. تمایز (تشخیص) مرگ و میر با استفاده از منحنی های مشخصه عملکرد گیرنده مورد ارزیابی قرار گرفت، در حالی که طبقه بندی مجدد را با استفاده از شاخص خالص طبقه بندی مجدد (NRI) ارزیابی نمودیم.
نتایج: میانگین سنی ۵۰۱۲۱ شرکت کننده برابر با ۱۲.۶±۵۵ سال بود. ۴۷.۵ درصد زن، ۶۴.۵ درصد سفیدپوست و ۶۸۷۷ نفر (۱۳.۷ درصد) از شرکت کنندگان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی مرحله ۵-۳ بودند. طی یک پیگیری متوسط ۶.۷ ساله، ۶۳۰۸ شرکت کننده (۱۲.۶ درصد) فوت شدند. هر ۱ واحد معادل متابولیک بالاتر از کار با کاهش قابل توجه ۱۵ درصدی در مرگ و میر ناشی از تمام علل همراه بود. هنگامی که معادل های متابولیک کار به عوامل خطر سنتی و نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده اضافه شدند، توانایی تشخیص پیش بینی مرگ و میر را بهبود بخشیدند (منطقه زیر منحنی ۰.۷۹۹۶ در برابر ۰.۷۵۹). افزودن معادل های متابولیک کار به عوامل خطر سنتی موجب طبقه بندی مجدد معناداری گردید (۶ درصد برای رویدادها، ۵ درصد برای غیر رویدادها: NRI = 0.13).
نتیجه گیری: آمادگی قلبی تنفسی باعث بهبود پیش بینی خطر مرگ و میر در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی می گردد. هنگامی که آمادگی قلبی تنفسی به عوامل خطر سنتی اضافه می شود، اطلاعات پیش آگهی افزایشی را فراهم نموده و می تواند به راهنمایی گزینه های درمانی در میان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی کمک کند.
اهمیت بالینی: آمادگی قلبی تنفسی بالاتر، با کاهش خطر تعدیل شده ی مرگ و میر ناشی از همه علل در تمامی مراحل بیماری مزمن کلیوی همراه است.
هنگامی که آمادگی قلبی تنفسی به عوامل خطر سنتی قلبی عروقی اضافه شود، تمایز و طبقه بندی مجدد خطر مرگ و میر را بهبود می بخشد.
آمادگی قلبی تنفسی قادر به ارائه ی اطلاعات پیش آگهی مهمی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی می باشد.
شکل ۱: نرخ بروز سالانه ی مرگ و میر (%) برای ارتباط تخمین زده شده ی نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) و مرگ و میر طبقه بندی شده بر اساس آمادگی قلبی تنفسی که به وسیله ی معادل های متابولیک کار ارزیابی شده است (معادل متابولیک وظیفه؛ داده های تعدیل نشده)
شکل ۲: منحنی های Kaplan-Meier برای تاثیر متقابل (تاثیر و تاثر) نارسایی کلیوی (بیماری مزمن کلیوی مرحله ی ۵-۳) و دستیابی به ضربان قلب هدف با پیامدهای (A) مرگ و میر قلبی و (B) انفارکتوس میوکارد یا مرگ و میر قلبی
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 1, P67-75.E1, JANUARY 01, 2022
