مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت
یک مرد صاحب مغازه حیوانات خانگی ۴۳ ساله تحت درمان لفلونوماید برای آرتریت روماتوئید سرونگاتیو با رفتارهای عجیب و آفازی که منجر شد به علائم شبیه آنفولانزا و تب های شدید، مراجعه کرد. در آزمایش اولیه، پلیوسیتوز لنفوسیتیک مایع مغزی نخاعی (۲۲ سلول، ۷۴٪ لنفوسیت)، که برای آن درمان ضد میکروبی تجربی آغاز گردید، نشان داده شد.
MRI مغز، سکته های مغزی گسترده و دو طرفه ایسکمیک را نشان داد (شکل). اکوکاردیوگرام از راه مری منفی بود. سپس وی برای ارزیابی بیشتر به موسسه ما منتقل شد.
شکل (A،B) توالی تصویربرداری وزنی منتشر از تصویربرداری MRI که انفارکتوس پراکنده را در هر دو نیمکره مغزی نشان می دهد. (C) هیستوپاتولوژی دورا پیشانی راست: رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین که مناطق چند کانونی التهاب در دورا را نشان می دهد. (D) التهاب گرانولوماتوز داخل و اطراف رگ خونی (V)؛ و (E) گرانولوم نکروزان کننده کانونی. (F) رنگ آمیزی الاستیکروم که تخریب دیواره رگ را نشان می دهد (فلش های زرد). عکس های آسیب شناسی با مجوز از دکتر بروخ، گروه آسیب شناسی، دانشگاه آیووا.
هنگام معاینه، وی بیدار و هوشیار بود، اما عمیقاً آفازیک، بدون نقص حرکتی کانونی یا حسی بود. سی تی آنژیوگرام سر، نکته قابل توجهی نداشت. آنژیوگرام مغزی ساب ترکشن دیجیتال، ناحیه ایزوله انسداد نزدیک در شاخه دیستال شریان مغزی میانی راست را نشان داد، اما بجز این مورد، طبیعی بود. سرولوژی برای تب Q، به عنوان بخشی از بررسی های اولیه در مرحله پیش بیمارستانی بدست آمد، برای عفونت فعال، مثبت است (مرحله دوم ایمونوگلوبولین G 1:256؛ مرحله اول ایمونوگلوبولین G 1:64). رژیم آنتی بیوتیکی وی بر این اساس تنظیم شد و کلستیرامین برای شستشوی لفلونوماید شروع شد. اکوکاردیوگرام از راه مری تکرار شد و اندوکاردیت یا بیماری دریچه ای را نشان نداد. نشانگرهای سرولوژی خود ایمنی ظاهر نشدند. در نهایت، بیوپسی مغزی لوب فرونتال راست انجام شد، که شواهدی از واسکولیت گرانولوماتوز عروق کوچک و متوسط در دورا را نشان می دهد (شکل). نمونه پارانشیم مغزی، طبیعی بود. رنگ آمیزی مخصوص میکروارگانیسم ها منفی بود. بیمار با یک سال درمان با آنتی بیوتیک در منزل، مرخص شد و برنامه ای برای تکرار آنژیوگرام مغزی در آینده داشت. درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای واسکولیت به دلیل نگرانی برای فعال سازی مجدد عفونت بیمار، آغاز نشد. در ماه سوم پیگیری، نقص زبانی وی همچنان قابل توجه بود اما رو به بهبود بود.
تب Q یک بیماری مشترک انسان و حیوان در جهان است که توسط Coxiella burnettii، باکتری داخل سلول ایجاد می شود. انتقال به انسان غالباً از طریق استنشاق محصولات جفتی موجود در هوا از حیوانات آلوده اتفاق می افتد. بیشتر عفونت ها بدون علامت هستند. درگیری عصبی معمولاً به صورت سکته های قلبی-آمبولی ناشی از آندوکاردیت ظاهر می شود که تجسم آن در اکوکاردیوگرام بسیار سخت است. گزارش های موردی حاکی از ارتباط بین تب فعال Q و واسکولیتهای عروق کوچک، متوسط و بزرگ و همچنین التهاب گرانولوماتوز دیواره عروق آنوریسم آئورت شکمی است. با این حال، طبق اطلاعات ما، هیچ مورد مستندی در ارتباط با عفونت تب Q با واسکولیت سیستم عصبی مرکزی (CNS) وجود ندارد.
در بیمار ما، رابطه تب Q با سکته های ایسکمیک وی می تواند به طور بالقوه بعلت کاردیوامبولی ناشی از اندوکاردیت باشد با این حال، چندین عامل بر خلاف این نظریه است. اول، او نشانه ای از بیماری دریچه قلب ندارد، یک مورد تقریباً منحصر به فرد برای بروز آندوکاردیت تب Q، و دوم، یک تئوری کاردیوآمبولیک، برای توضیح تایید وجود واسکولیت CNS باقی می ماند. واسکولیت خود ایمنی اولیه و غیر مرتبط در زمینه سرکوب سیستم ایمنی بدن وی با لفلونوماید بعید است. بنابراین پیشنهاد می کنیم که این ممکن است مورد جدیدی از تب Q باشد که باعث ایجاد واسکولیت سیستم عصبی مرکزی در زمینه سرکوب سیستم ایمنی می شود و منجر به سکته های مغزی ایسکمیک متعدد می شود.
Jason Maljaars, MD. Santiago Ortega-Gutierrez, MD. Tracey Cho, MD. Amir Shaban, MD
American Journal of Medicine. VOLUME 133, ISSUE 12, E729-E730, DECEMBER 01, 2020
