مترجم: فرناز اخباری – ماما
سندرم کرونر حاد ناشی از واکنش حساسیت بیش از حد به در معرض بودن آلرژن به عنوان سندرم Kounis شناخته می شود.
در اینجا یک مورد از سندرم مکرر Kounis در یک بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر داریم که پس از تجویز کنتراست اکوکاردیوگرافی میکروسفر لیپیدی پرفلوترن (Definity)، دچار وازاسپاسم عروق کرونر شده را گزارش میکنیم.
علی رغم تجویزهای لازمه از قبیل؛ تجویز استاندارد پیشگیری از آلرژی به کنتراست، همچنین بعد از تجویز کنتراست آنژیوگرافی iodixonal (Visipaque) دچار وازاسپاسم کشنده شد.
معرفی مورد: یک مرد ۷۶ ساله با شروع جدید آنژین حرکتی، اکوکاردیوگرام استرس سرپایی انجام داد. به دلیل ضعیف بودن پنجره اکوکاردیوگرافی (echocardiographic windows)، کنتراست Definity به صورت داخل وریدی تجویز شد.
در عرض چند دقیقه دچار گرگرفتگی، دیافورز و درد قفسه سینه شد. لید ۱۲ الکتروکاردیوگرام، افزایش قطعه ST در لیدهایII ،III و aVF را نشان داد (شکل ۱A).
اکوکاردیوگرافی هیپوکینزیس دیواره تحتانی را نشان داد. وی با هیدروکورتیزون و دیفن هیدرامین تحت درمان قرار گرفت، که منجر به رفع علائم و افزایش بخش ST شد (شکل ۱B).
وی در بخش مراقبت ازبیماری کرونر بستری شد و تحت درمان با ضد پلاکت و ضد انعقاد خون و همچنین پردنیزون و دیفن هیدرامین به عنوان پیش دارو برای آنژیوگرافی کرونر قرار گرفت.
در آنژیوگرافی کرونردر روز بعد یک ضایعه محدود کننده جریان در شریان کرونر نزولی قدامی چپ را نشان داد. بدنبال پیشرفت سیم آنژیوپلاستی و باد شدن اولیه بالون، بیمار دچار افت فشار خون، برادی کاردی و وازواسپاسم منتشرعروق کرونر، شد (شکل ۲A). سریعاً ایست قلبی ایجاد شد و احیای قلبی ریوی انجام شد. یک ضربان ساز موقت قرار داده شد و با بازگشت گردش خون خود به خود و با استفاده از اپی نفرین، سالین، هیدروکورتیزون و دیفن هیدرامین داخل وریدی لوله گذاری و تحت درمان قرار گرفت. نیتروگلیسیرین داخل کرونر تجویز شد، که منجر به حل شدن و اسپاسم عروق کرونر منتشر، شد (شکل ۲B). طی ۱۰ دقیقه بعد، او با خونریزی از لوله تراشه عمیقاً دچار کمبود اکسیژن شد و به دنبال آن دچار ایست قلبی مکرر و مرگ شد. در کالبد شکافی خونریزی منتشر دو طرفه ریوی نشان داده شد.
شکل ۱ (A) ارتفاع قطعه ST به دنبال استفاده از Definity.
(B) رزولوشن افزایش ارتفاع قطعه ST.
شکل ۲ (A) نمای جمجمه مایل مورب قدامی سمت راست از شریان کرونر نزولی قدامی چپ (با سیم آنژیوپلاستی) که وازاسپاسم کرونر منتشر، را نشان می دهد.
(B) رزولوشن وازوسپاسم عروق کرونر منتشر، به دنبال تجویز نیتروگلیسیرین داخل کرونر.
بحث: از نظر ما این اولین مورد گزارش شده از سندرم کونیس مکرر است که ابتدا توسط اکوکاردیوگرافی و متعاقباً توسط یک ماده حاجب آنژیوگرافی ایجاد شده و منجر به مرگ شده است. اپیزود دوم علی رغم تجویز پیشگیری استاندارد آلرژی به کنتراست رخ داد. وازاسپاسم مننشرعروق کرونر و پدیده بدون جریان پس از تجویز کنتراست آنژیوگرافی یددار در ۰.۱۷٪ از آنژیوگرافی های کرونر گزارش شده است.
در بررسی اخیر سندرم کونیس ناشی از کنتراست، ۱۱ مورد گزارش شده که ۵ مورد آن منجر به عوارض جانبی شدید، از جمله سکته قلبی، آریتمی های بطنی و انسداد کامل قلب شد. اگرچه مکانیسم پاتوفیزیولوژیک وازواسپاسم عروق کرونر به خوبی مشخص نشده است، اما به نظر می رسد فعال سازی سلولهای ماست سل نقش مهمی دارد.
به دلیل مدیریت همزمان آنافیلاکسی و ایسکمی میوکارد، درمان پزشکی می تواند چالش برانگیز باشد. کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی و آنتی هیستامین ها استانداردهای مراقبتی هستند. هرچند که استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم و نیترات ها می تواند وازواسپاسم را بهبود بخشد، اما ممکن است فشار خون را بدتر کند و اپی نفرین اگرچه در آنافیلاکسی بسیار مهم است، اما ممکن است ایسکمی میوکارد را بدتر کند. در بررسی اخیر که به طور خلاصه مشخصات ایمنی Definity و سایر مواد حاجب اکوکاردیوگرافی گزارش شده است، خطر آنافیلاکسی ۱ به ۱۰.۰۰۰ گزارش شده است.
Mohammed Elzeneini, MD. Seyed Hossein Aalaei-Andabili, MD. Ellen C. Keeley, MD, MS
American Journal of Medicine. VOLUME 133, ISSUE 12, E731-E732, DECEMBER 01, 2020
