Weniko Caré, MD. Benoît Heid Picard. Fanny Alby-Laurent, MD, PhD. Hélène Lazareth, MD, PhD
خانمی ۵۲ ساله با ۵ ماه سابقه ی تورم بدون درد انگشت دست غیر غالب خود بدون عوامل همراهی همچون ضربه، به مرکز مراجعه نمود. سابقه پزشکی قبلی وی به علت دیابت ملیتوس با سطح هموگلوبین A1c 7.9% و بیماری کلیه ی پلی کیستیک غالب اتوزومی که یک سال پیش نیاز به پیوند کلیه داشت، قابل توجه بود. وی تحت درمان نگهدارنده ی سرکوب ایمنی بود و پردنیزولون (روزی ۱۰ میلیگرم)، تاکرولیموس (با سطح هدف بین ۵ تا ۷ نانوگرم در میلی لیتر) و مایکوفنولات موفتیل (۱۰۰۰ میلیگرم در روز) مصرف می نمود. معاینه ی بالینی حاکی از یک گره با قوام نرم (با اندازه ی ۱۰×۱۵ میلیمتر) روی سطح کف دست چپ (شکل) بود. هیچگونه علایم تب، استدلالی برای عفونت عمیق مانند تنوسینوویت فلکسور، یا آدنوپاتی منطقه ای وجود نداشت. بجز این موارد، معاینه ی بالینی مورد قابل توجهی نداشت.
تست های آزمایشگاهی نشان دهنده ی شمارش سلول های خونی طبیعی و سطح پروتئین C واکنش دهنده بود. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی حاکی از یک ضایعه ی گره مانند رو به تاندون فلکسور بود که شدت سیگنال بالایی در تصویر با وزن T2، و افزایش شدت سیگنال در تصویر با وزن T1 پس از تزریق وریدی ماده ی حاجب گادولینیوم (شکل) را نشان می داد. پانکچر حاکی از مواد چرکی بود. برداشت کامل مواد توسط جراحی انجام شد. رنگ آمیزی نقره ای گروکات در معاینه ی هیستوپاتولوژیک نشان دهنده ی قارچ بود، و معاینه ی میکروبیولوژیک ماده ی چرکی نشان دهنده ی هیف سپتوم (شکل) بود. کشت ها برای Phaeoacremonium parasiticum شناسایی شده با بیولوژی مولکولی مثبت بود و امکان تشخیص فافئوهیفومایکوز را فراهم نمود.
فافئوهیفومایکوزها اکثرا در گیرنده های پیوند کلیه گزارش می شوند. گونه های فائوآکرومونیوم که کپک های محیطی به رنگ تیره و مربوط به خاک هستند، گروه ناهمگنی از عفونت های سیستمیک، زیرپوستی و پوستی می باشند. در میان آنها، پارازیتیکوم P به ندرت گزارش می شود. تاخیری چند ماهه بین ایجاد ضایعه ی پوستی و تشخیص آن مکررا مشاهده می شود. بررسی میکروسکوپی مستقیم که نشان دهنده ی هیف های تیره می باشد منجر به تشخیص می گردد. تشخیص مولکولی امکان شناسایی سریعتر را فراهم نموده و از تاخیر زیاد کشت ها جلوگیری می نماید.
عفونت های قارچی عمیق پوستی در بیماران مبتلا به نقص ایمنی، خصوصاً در بزرگسالان دریافت کننده ی پیوند اعضای جامد، بیشتر دیده می شود و اغلب در دو سال اول پس از پیوند بروز می کند. گرفتن پیوند کلیه، و دریافت آن پس از سن ۵۰ سالگی از عوامل خطر شناخته می شوند.
هدف درمان این مورد جلوگیری از انتشار قارچی تهدید کننده ی زندگی است. داده ها کمیاب هستند و هیچ راهنمای در دسترسی برای پیشنهاد درمان ضد قارچی سیستمیک به تنهایی یا ترکیب آن با جراحی وجود ندارد. در میان آزول های طیف گسترده، ووریکونازول ویژگی های عوارض جانبی مساعدتری دارد و فرمولاسیون وریدی در دسترسی را ارائه می دهد. مدت زمان مطلوبی برای درمان مشخص نیست. کاهش سرکوب ایمنی باید در مورد بیماری شدید در نظر گرفته شود. با این وجود، مدیریت درمان سرکوب ایمنی باید شامل کاهش قابل توجه و موقتی دوز مهارکننده ضد کلسی نورین (تاکرولیموس) به علت تعامل با عامل آزول باشد. در این مورد، بهبود پس از درمان با ضد قارچ خوراکی با ووریکونازول به مدت سه هفته و جراحی در این بین حاصل شد.
شکل: (A) گره نرم سطح کف دست در قسمت کفی بند اول انگشت دوم. (B) تصویربرداری رزونانس مغناطیسی با وزن T2: ضایعه ی گره مانند که رو به تاندون فلکسور با شدت سیگنال بالا می باشد. (C) مطالعه ی بافت شناسی: حفره ی نکروتیک مرکزی احاطه شده با التهاب مزمن و فیبروز در بزرگنمایی کم (رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین؛ نوار مقیاس: ۲ میلیمتر). Insert: رنگ آمیزی نقره حاکی از قارچ های تشکیل دهنده ی میسلیوم وزیکولار در ناحیه ی نکروتیک مزمن (میله مقیاس ۲۰۰ میکرون).
American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 6, E384-E385, JUNE 01, 2021
