Zaw Hlyan Phyo, MS. Che Matthew Harris, MD, MS. Amteshwar Singh, MD, MEHP. Susrutha Kotwal, MD
خانمی ۴۸ ساله بدون سابقه پزشکی قابل توجه با تب، سرفه بدون خلط و تنگی نفس به مدت ۴ روز به اورژانس مراجعه کرد. او تنگی نفس مداوم در طی یک ماه فعالیت را گزارش کرد که در روزهای آخر قبل از مراجعه به سرعت پیشرفت کرد. او همچنین گزارش داد که در ماه گذشته اسهال آبکی، غیر خونی، تعریق شبانه و اختلال چشایی را تجربه کرده است. در بررسی های سیستمیک دیگر کاهش وزن، سردرد و گردن درد، درد قفسه سینه، بثورات، لنفادنوپاتی، آرترالژی، سوزش ادرار، و تغییر در تکرر ادرار وجود نداشت. بیماردر یک فروشگاه مواد غذایی محلی در مریلند کار می کرد و گوشتها را برش میداد و خرد میکرد و هیچ تماسی با فرد بیمار نداشت، یا سابقه سفر اخیر یا مصرف مواد غیرقانونی را گزارش نکرد. تمام واکسنهایش را دریافت کرده بود، از جمله واکسن بیماری کرونا که ۲ ماه قبل از مراجعه تزریق کرده بود.
ارزیابی: تب (درجه حرارت ۳۸.۱ درجه سانتیگراد)، تاکی پنه با اشباع اکسیژن ۸۸ درصد و تاکی کاردی (ضربان قلب ۱۱۷ ضربه در دقیقه، فشار خون ۱۰۶بر روی ۷۱میلی‌متر جیوه) بود. معاینه ریوی به دلیل وجود کراکل دو طرفه خشن و منتشر قابل توجه بود و دچار دیسترس تنفسی (میزان تنفس ۲۰ تنفس در دقیقه) بود و به ۲ لیتر اکسیژن اضافی نیاز داشت. ویزینگ، انقباضات بین دنده ای و کلابینگ ناخن وجود نداشت. در شمارش کامل خون، هموگلوبین ۹.۹ گرم در دسی لیتر (مرجع نرمال ۱۲-۱۶ گرم در دسی لیتر) و شمارش گلبول های سفید طبیعی با نوتروفیلی (۸۳.۶٪، مرجع نرمال ۴۰٪ -۶۰٪) و لنفوپنی (۵.۵٪، مرجع ۲۰٪ -۴۰) را نشان داد. (جدول). الکترولیت‌های سرم، آنزیم‌های کبدی، نیتروژن اوره خون و کراتینین در محدوده طبیعی بودند. نشانگرهای التهابی، مانند پروتئین واکنش‌گر ۱۴.۶mg CPR در دسی‌لیتر، (مرجع نرمال <10 میلی‌گرم در دسی‌لیتر) و سرعت رسوب گلبول‌های قرمز ESR (114 میلی‌متر در ساعت، مرجع نرمال <29 میلی‌متر در ساعت)، افزایش یافته و سواب بینی کووید-۱۹ منفی بود اشعه ایکس قفسه سینه نشانه های برجسته برونش عروق مرکزی را نشان داد (شکل ۱A) .اسکن توموگرافی کامپیوتری بدون کنتراست قفسه سینه، اپاسیتی گراند گلاس دو طرفه منتشررا که بیشتر در پایه‌های ریه مشخص بود، نشان داد (شکل ۱B). با توجه به اینکه یافته های بیماری بیشتر با پنومونی ویروسی یا آتیپیک اکتسابی از جامعه مطابقت داشت، او در بیمارستان بستری شد و آنتی بیوتیک های داخل وریدی برای پنومونی شروع شد. کار تشخیصی شامل ۲ مجموعه کشت خون محیطی، کشت خلط، آنتی ژن ادراری استرپتوکوکوس پنومونی و لژیونلا و تست پانل ویروسی تنفسی کامل (شامل تکرار SARS-CoV-2) بود که همه آنها منفی بودند.
جدول: مقادیر آزمایشگاهی مربوطه شامل شمارش کامل خون، نمایه متابولیک کامل، و نشانگرهای التهابی، اندازه‌گیری شده در زمان مراجعه و تاریخ ترخیص
شکل ۱: (A) رادیوگرافی قفسه سینه در نمای خلفی قدامی که نشاندهنده برونکوواسکولار در روز مراجعه و روز سوم بیمارستان بود. سی تی قفسه سینه. (B) در نمای ترانسورس، اپاسیتی گراند گلاس دو طرفه منتشررا در ریه‌های دو طرفه در هنگام ورود بیمارو بدتر شدن اپاسیتی گراند گلاس دو طرفه در روزسوم بیمارستان را نشان می‌دهد.
پس از ۲ روز، تب او با حداکثر دمای ۳۹.۴ درجه سانتیگراد ادامه یافت و وضعیت بالینی او با خستگی پیشرونده، دوره های متناوب گیجی و افزایش نیاز به اکسیژن تا ۶ لیتر بدتر شد. سی تی مکرر از ریه های او برای ارزیابی آمبولی ریه و پیشرفت پنومونی، بدتر شدن اپاسیتی ریه را نشان داد اما شواهدی از آمبولی ریه وجود نداشت (شکل ۱B)
تشخیص: با توجه به اپاسیتی های موجود درتصویربرداری قفسه سینه و سندرم بالینی که شامل تب، تنگی نفس و سرفه بود تشخیص اولیه پنومونی بود. سابقه علائم غیر ریوی او (اسهال، تعریق شبانه، اختلال حس چشایی) حاکی از پنومونی آتیپیک بود. به دلیل وجودهمه‌گیری کنونی، ما بیشتر به پنومونی ناشی از کرونا مشکوک بودیم. با این حال، با ۲ آزمایش واکنش زنجیره ای پلیمراز که به فاصله یک روز انجام شد، این تشخیص رد شد. وضعیت وخیم تر بیمار پس از آن باعث وقفه تشخیصی و ارزیابی مجدد سابقه او شد که نشان داد همسرش HIV مثبت بوده و به درمان ضد رتروویروسی پایبند نبوده است. متعاقباً، یک معاینه فیزیکی مبتنی بر فرضیه، لکه‌های کاذب غشایی و سفید روی زبان را نشان داد که بیشتر به نفع کاندیدیازیس دهان بود (شکل ۲)، و ما را به در نظر گرفتن حالت‌های نقص ایمنی در تشخیص افتراقی خود سوق داد. تست واکنش زنجیره ای پلیمراز HIV با تعداد CD4ا ۷ سلول در میلی متر مکعب (میزان طبیعی ۵۰۰-۱۲۰۰ سلول در میلی متر مکعب) و سطح لاکتات دهیدروژناز که بالا بود، مثبت شد (جدول).
شکل ۲: لکه های کاذب غشایی و سفید روی زبان بیمار که بیشتر نشاندهنده کاندیدیازیس دهان است.
تشخیص پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی با برونکوسکوپی با لاواژ برونکوآلوئولار، که تست تشخیصی استاندارد طلایی است (حساسیت ۹۰-۹۸ درصد و ویژگی ۸۳-۹۶ درصد) تأیید شد. با توجه به تغییر حاد در وضعیت روانی بیمار، نمونه برداری به وسیله گرفتن مایع نخاعی از سورخ کمر(LP) و تصویربرداری از سر نیز برای رد مننژوانسفالیت انجام شد. ام آر آی مغز تغییرات ایسکمیک غیراختصاصی و منتشر را نشان داد و LP برای عفونت در مایع مغزی نخاعی منفی بود.
پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی یک پنومونی قارچی تهدیدکننده حیات است که توسط P jirovecii ایجاد می‌شود، که معمولاً در افراد دارای نقص ایمنی رخ می‌دهد و یک عفونت فرصت‌طلب شایع در افراد آلوده به HIV باقی می‌ماند که ۲۰ درصد از ارتشاح‌های ریوی عفونی را شامل می‌شود. سایر عوامل خطر برای این عفونت فرصت طلب عبارتند از بدخیمی، پیوند سلول های بنیادی خونساز یا پیونداندام ، و داروهایی مانند گلوکوکورتیکوئیدها یا درمان های سرکوب کننده سیستم ایمنی (مثلا سیکلوسپورین). تصور می شود که پنوموسیستیس از طریق قطرات موجود در هوا منتقل می شود. اگرچه افراد دارای سیستم ایمنی، معمولاً تحت تأثیر قرار نمی‌گیرند، ممکن است به عنوان ناقلی برای انتشار به میزبان‌های دارای نقص ایمنی عمل کنند.
پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی در یک فرد آلوده به HIV معمولاً با تنگی نفس پیشرونده همراه با تب و سرفه بدون خلط ظاهر می شود. معمولاً در رادیوگرافی قفسه سینه به صورت ارتشاح دو طرفه بینابینی پره هیلار ظاهر می شود (که به آن اپاسیتی گراند گلاس می گویند). تشخیص Pneumocystis jirovecii در لاواژ برونکوآلوئولار استاندارد طلایی برای تشخیص است و بالاترین بازده تشخیصی را در افراد مبتلا فراهم می‌کند. تری متوپریم-سولفامتوکسازول موثرترین درمان برای پنومونی P jirovecii است. استفاده کمکی از کورتیکواستروئیدها مرگ و میر و نیاز به تهویه مکانیکی را در بیماران مبتلا به هیپوکسمی کاهش می دهد (فشار پارشیال اکسیژن شریانی کمتر از ۷۰ میلی متر جیوه یاگرادیان آلوئولی- شریانی بالای ۳۵).
کاربرد مدت زمان تشخیصی مناسب
طبق نظریه تصمیم گیری فرآیند دوگانه، پزشکان در تشخیص و مدیریت بیماران بر دو نوع مدل استدلالی تکیه می کنند: تحلیلی و شهودی. در مدل تحلیلی، پزشکان از یک فرآیند زمان‌بر برای ایجاد تشخیص افتراقی گسترده و ارزیابی فرضیه‌ها استفاده می‌کنند. در مقابل، مدل شهودی متکی بر تشخیص الگو است که با دانش مبتنی بر علائم رایج و غیر معمول و تجربه بالینی اصلاح شده است. در این گزارش موردی، ما رویکردی برای بهبود فرآیند تشخیصی با استفاده از یک زمان تشخیصی مشخص ارائه کردیم (شکل ۳). این رویکرد پزشک را قادر می‌سازد تا در موردخلاهای بالقوه در جمع‌آوری داده‌ها، تأثیر سوگیری‌های شناختی و شروع برنامه‌هایی با پیگیری‌های ساختاریافته فکر کند. بررسی بالینی مجدد برای جمع‌آوری تاریخچه فرضیه‌محور و انجام یک معاینه جامع ممکن است منجر به کشف یافته‌های کلیدی شود، همانطور که کاندیدیاز دهانی حلق بیمار و سابقه عفونت HIV در همسرش باعث تشخیص درست شد.
شکل ۳: طرحی از توسعه و انعکاس پروسه تشخیص .
درمان بیمار با یک دوره ۲۱ روزه خوراکی تری متوپریم-سولفامتوکسازول (۸۰۰ میلی گرم تری متوپریم، ۱۶۰ میلی گرم سولفامتوکسازول) دو بار در روز و کاهش پردنیزون، علاوه بر درمان ضد رتروویروسی، مطابق با دستورالعمل مراکز فعلی کنترل و پیشگیری از بیماری، برای بیماران با تعداد CD4 کمتر از ۲۰۰ سلول در میلی متر مکعب شروع شد.دو هفته پس از ترخیص در ویزیت بعدی بیمار بیان کرد که درمان ضد رتروویروسی را ادامه داده و علائم او برطرف شده است. در نتیجه، این مورد نشان می دهد که یک زمان تشخیصی مناسب می تواند به جلوگیری از تاخیر در مراقبت مناسب و در نتیجه بهبود مسیر بالینی بیمار کمک کند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 5, P581-585, MAY 01, 2022
