Liquan Zheng, MD; Yali Lu, MD; Xiaofan Lu, MD
آیا مورفین داخل نخاعی (ITM) همراه با بلوک صفحه عرضی شکم (TAPB) کیفیت بهبودی پس از عمل را در بیمارانی که تحت جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال قرار میگیرند، بهبود میبخشد؟
در این کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور، در مجموع ۲۵۲ بیمار در تجزیه و تحلیل قصد درمان قرار گرفتند. در ۲۴ ساعت پس از عمل، گروه مداخله میانگین (SE) نمرات کیفیت بهبودی ۱۵ را به طور قابل توجهی بالاتر از گروه کنترل داشت (۱۱۴.۹۵ [۱.۰۴] در مقابل ۱۰۲.۲۲ [۰.۷۶]). معنی: در جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال، نتایج نشان میدهد که ITM همراه با TAPB به طور قابل توجهی بهبودی و تسکین درد زودهنگام پس از عمل را افزایش میدهد، البته با افزایش خطر خارش؛ این استراتژی ممکن است جزء ارزشمندی از رژیمهای تسکین درد چندوجهی پس از جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال باشد.
جراحی کمتهاجمی به استانداردی برای عملهای کولورکتال تبدیل شده است. با این حال، تقریباً نیمی از بیماران، درد متوسط تا شدید پس از عمل را در پروتکلهای بهبودی پیشرفته تجربه میکنند. این درد که به طور ناکافی کنترل میشود، میتواند مانع از تحرک زودهنگام شود، خطر عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی را افزایش دهد و مدت بستری در بیمارستان را طولانی کند.
بلوک صفحه عرضی شکم (TAPB) یک مسکن بدون مصرف مواد افیونی است که به طور گسترده پس از جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال مورد استفاده قرار میگیرد، اما به طور مؤثر جز درد احشایی قابل توجه ذاتی این عملها را برطرف نمیکند. مورفین داخل نخاعی (ITM)، در ترکیب با بیحسکنندههای موضعی، بیدردی احشایی قوی ارائه میدهد و نیاز به مواد افیونی را کاهش میدهد، اما نگرانیها در مورد عوارض جانبی، مانند افت فشار خون و تأخیر در تحرک، استفاده از آن را در پروتکلهای بهبودی پیشرفته پس از جراحی (ERAS) محدود کرده است. در حالی که هم TAPB و هم ITM به صورت جداگانه نشان دادهاند که نتایج پس از عمل را بهبود میبخشند، اثربخشی ترکیبی آنها در مسیرهای ERAS به طور دقیق ارزیابی نشده است. در این کارآزمایی بالینی تصادفی، ما فرض کردیم که در ۲۴ ساعت پس از عمل، ترکیب ITM و TAPB در افزایش کیفیت بهبودی پس از عمل، که توسط پرسشنامه کیفیت بهبودی ۱۵ (QoR-15) اندازهگیری میشود، در بیمارانی که تحت عمل جراحی لاپاراسکوپی کولورکتال قرار میگیرند، نسبت به TAPB به تنهایی برتری دارد.
اهمیت: علیرغم مزایای بهبودی تکنیکهای جراحی کمتهاجمی، درد متوسط تا شدید پس از جراحی لاپاراسکوپی کولورکتال یک مانع رایج برای بهبود کیفیت بهبودی پس از عمل است.
هدف: ارزیابی اینکه آیا مورفین داخل نخاعی (ITM) همراه با بلوک صفحه عرضی شکم (TAPB) کیفیت بهبودی پس از عمل را پس از جراحی لاپاراسکوپی کولورکتال بهبود میبخشد یا خیر.
طراحی، محیط و شرکتکنندگان: این کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور آیندهنگر در مرکز سرطان دانشگاه سان یات-سن بین ۱۵ اکتبر ۲۰۲۴ و ۱۵ فوریه ۲۰۲۵ انجام شد. بزرگسالانی که برای جراحی انتخابی لاپاراسکوپی کولورکتال برنامهریزی شده بودند، به صورت تصادفی ۱:۱ به ITM یا دارونمای سالین تقسیم شدند. دادهها از ۱ مارس ۲۰۲۵ تا ۳۱ مارس ۲۰۲۵ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
مداخلات: هر دو گروه به عنوان بخشی از پروتکل استاندارد بهبودی پیشرفته پس از جراحی (ERAS)، بوپیواکائین لیپوزومی برای TAPB دریافت کردند. گروه مداخله ITM، ۳ میکروگرم بر کیلوگرم دریافت کرد، در حالی که گروه کنترل نرمال سالین داخل نخاعی دریافت کرد.
پیامدها و اقدامات اصلی: پیامد اولیه، امتیاز کیفیت بهبودی ۱۵ (QoR-15) در ۲۴ ساعت پس از عمل بود. پیامدهای ثانویه شامل امتیازهای درد پس از عمل، مصرف تجمعی مواد افیونی (به معادل میلیگرم مورفین [MME])، زمان اولین دفع گاز، زمان اولین راه رفتن، بروز عوارض جانبی و مدت بستری در بیمارستان بود.
نتایج: در مجموع ۲۵۲ بیمار در تجزیه و تحلیل قصد درمان (میانگین سنی ۵۸.۴؛ ۱۱.۱ سال؛ ۱۱۲ بیمار زن ۴۴.۴٪) گنجانده شدند. در ۲۴ ساعت پس از عمل، گروه مداخله میانگین (SE) نمرات QoR-15 به طور قابل توجهی بالاتری نسبت به گروه کنترل داشت (۱۱۴.۹۵؛ ۱.۰۴، در مقابل ۱۰۲.۲۲؛ ۰.۷۶، میانگین تفاوت، ۱۲.۲۱؛ ۹.۹۱-۱۴.۵۱)، که نشان دهنده کیفیت بهبودی بهتر است. میانگین (انحراف معیار) مصرف مورفین پس از عمل در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (۴.۴؛ ۶.۴ میلیلیتر در مقابل ۱۰.۴؛ ۱۱.۱ میلیلیتر؛ میانگین تفاوت، ۶.۵۹-؛ ۸.۸۸- تا ۴.۳۱۱-). گروه مداخله همچنین کاهش میزان تهوع (۲۳.۸٪ در مقابل ۳۷.۳٪؛ تفاوت خطر تعدیلشده، ۱۵.۰۶-٪؛ ۲۶.۶۰-٪ تا ۳.۵۲-٪) را نشان داد، اما میزان بالای خارش در گروه مداخله مشاهده شد (۱۹.۰٪ در مقابل ۳.۲٪؛ تفاوت خطر تعدیلشده، ۱۵.۰۸٪؛ ۷.۲۶٪-۲۲.۹۰٪).
نتیجهگیری و ارتباط: طبق نتایج این کارآزمایی بالینی تصادفی، در جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال، ITM همراه با TAPB میتواند، بهبودی و تسکین درد زودهنگام پس از عمل را به طور قابل توجهی، افزایش دهد، البته با افزایش خطر خارش. این استراتژی ممکن است جزء ارزشمندی از رژیمهای تسکین درد چندوجهی پس از جراحی لاپاروسکوپی کولورکتال باشد.
JAMA Surg. December 23, 2025. doi: 10.1001/jamasurg.2025.5699
